以下の項目を入力してください。
IDは診察券に記載してあります。
※はじめて受診の方、IDがわからない方はWebでの受付はできません。
（ＩＤのお問い合わせに関してはお電話でお答えできませんのでご了承ください。）

ＩＤ ＊必須

誕生月日 ＊必須